Legionella congres, 1 oktober 2009
Medische sector
“De epidemiologie van legionella in Nederland. Wat hebben we sinds 1999 geleerd?” [presentatie in PDF formaat]
Prof. Dr. Roel Coutinho, directeur Centrum infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM en hoogleraar epidemiologie en preventie infectieziekten Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam en Drs. Petra Brandsema-Keesmaat, epidemioloog, Centrum infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM:
Sinds 1999 is het aantal gerapporteerde gevallen van legionellose geleidelijk gestegen. Het hoogste aantal werd gemeld in 2006 (440), in het afgelopen jaar waren het er 339. Ongeveer 60% van de gevallen wordt opgelopen in Nederland. De piek ligt in de zomer en is mogelijk gerelateerd aan klimatologische omstandigheden. Ondanks epidemiologisch en gericht laboratorium onderzoek blijft de bron van de in Nederland opgelopen gevallen doorgaans onbekend. De urine antigeentest is steeds meer ingeburgerd en is nu de meest gebruikte diagnostische methode. De sterfte ten gevolge van legionellose is geleidelijk gedaald en was in de meldingen van 2008 4%. Ondanks de maatregelen die genomen zijn moeten wij er van uitgaan dat legionellose een niet uit te bannen volksgezondheid probleem zal blijven.
“The Epidemiology of Legionnaires’ disease in Europe.”
Dr Carol Joseph, Health Protection Agency, London UK:
The detection, control and prevention of Legionnaires’ disease are managed at the national level through surveillance of clinical cases and health and safety legislation of water systems that could lead to human infection. Since 1993 an annual European dataset has been collected which is extremely useful for comparing incidence rates between countries of similar population size and population density, for comparing the number and type of outbreaks detected and for assessing the effect of national guidance and legislation on the control and prevention of Legionella infection in the different countries.
Data from 35 countries show that approximately 6000 cases of Legionnaires’ disease are now reported in Europe each year – an annual rate of 10 -11 cases per million population. A rate of ~20 cases per million population has been suggested as the gold standard for countries with well developed surveillance schemes, based on historical trends from countries such as Denmark. If all reporting countries achieved this rate, over 12,000 cases would be detected in Europe each year, highlighting a truer picture of the burden of Legionnaires’ disease on the population as a whole.
The presentation will cover the annual trends in reporting within and between countries in Europe and will show how incidence varies by age group and by category of exposure between countries. It will also highlight some recent travel associated outbreaks and how they are dealt with at the international level.
“Een epidemie van L. pneumophila in Nederland: de invloed van therapie en de lange termijn gevolgen.” [presentatie in PDF formaat]
Dr. K. D. Lettinga, internist-infectioloog Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam:
Naar schatting veroorzaakt Legionella pneumophila 3-5% van alle community-acquired pneumonia (CAP) gevallen in Nederland. Vanwege de ernst van de ziekte is het snel stellen van de diagnose en het starten van adequate therapie essentieel. Uit onderzoek onder patiënten van de epidemie in Bovenkarspel bleek dat indien adequate antibiotische behandeling binnen 24 uur na opname werd gestart de overlevingskans zonder IC-opname hoger was dan wanneer deze behandeling werd uitgesteld tot 24 uur nà opname.
Een follow-upstudie, 17 maanden na de epidemie onder 122 personen die de infectie overleefden toonde aan dat veel patiënten nog klachten hadden. De kwaliteit van leven was significant lager dan bij de referentiepopulatie. Post traumatisch stress stoornis kon worden aangetoond bij 15% van de patiënten. De oorzaak van het verminderde welbevinden is door deze studie niet geheel duidelijk geworden, maar psychische problemen spelen mogelijk een rol.
“De diagnostiek van Legionella-infecties anno 2009.” [presentatie in PDF formaat]
Dr. Marcel Peeters, arts-microbioloog. St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg:
Omdat de klinische en radiologische bevindingen te weinig specifiek zijn, is laboratoriumonderzoek bij verdenking op legionellose nodig om de diagnose te stellen. Kweek van Legionella pneumoniae uit materiaal van de luchtwegen is de gouden standaard en heeft specificiteit van 100%. Maar het duurt op zijn minst enkele dagen om het micro-organisme in kweek te brengen en onderzoeksmateriaal kan dikwijls niet worden verkregen. De specificiteit en sensitiviteit van serologisch onderzoek (meestal middels immunofluorescentie- of ELISA-technieken ) is hoog, maar vereist vrijwel altijd een reconvalescent serum 3-4 weken na het begin van de ziekte . Daardoor draagt serologie, in de acute fase van de ziekte nauwelijks bij aan de diagnose. Het aantonen van Legionella-antigeen in urine is wel van belang in de acute fase van de ziekte. Het kan snel worden uitgevoerd en heeft een hoge specificiteit. De gevoeligheid is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Bij milde vormen van legionellose is deze 40-55%. Bij ernstige, intensive care behoeftige vormen is dit meer dan 90%. Moleculaire biologische technieken, waarbij legionella DNA in sputum wordt aangetoond middels PCR hebben een hogere sensitiviteit dan kweek maar sputum moet wel voor handen zijn. PCR-technieken kunnen ook worden toegepast op niet-respiratoir materiaal zoals serum wat gemakkelijk te verkrijgen is en lijken een hoge sensitiviteit te hebben bij ernstige ziekte. Moleculair biologische technieken voegen waarschijnlijk weinig toe aan de klinische diagnostiek als ook antigeentesten worden gehanteerd. Zij zijn van groter belang bij epidemiologisch onderzoek.
“Genotypische verschillen binnen Legionella pneumophila serogroep 1 stammen.” [presentatie in PDF formaat]
Dr. Ed IJzerman, arts-microbioloog, directeur Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland:
Door BEL (Bemonsterings Eenheid Legionellapneumonie, Streeklaboratorium Haarlem/RIVM) wordt sinds 2002 op landelijk niveau onderzoek gedaan naar patiënten en bronnen. Het systematisch bemonsteren van potentiële bronnen en het opsporen van kleine clusters door BEL heeft bijgedragen aan het voorkomen van grotere uitbraken. BEL heeft daarnaast geresulteerd in de opbouw van een zeer goed gedocumenteerde databank van stammen. Meer dan 95% van de patiëntenisolaten behoort tot L. pneumophila serogroep 1. Daar staat tegenover dat van de bronisolaten slechts 45% behoort tot L. pneumophila. Bovendien laat genotypering van de serogroep 1 stammen een procentuele verdeling tussen patiënten- en bronisolaten zien die compleet verschillend is. Tot op heden is het onduidelijk waar de Legionella genotypen die frequent bij patiënten worden gevonden hun natuurlijke niche hebben. Worden deze niches gemist bij de bronopsporing? Of zijn de betreffende genotypen wel aanwezig in de bemonsterde bronnen, maar in dusdanig lage concentraties dat ze niet gedetecteerd worden met onze kweekmethode? Het oplossen van dit mysterie is een van onze onderzoeksdoelstellingen en de uitkomst zou consequenties kunnen hebben voor de huidige richtlijnen ter voorkoming van Legionella-infecties.
Watersector
“Detectie en gedrag van Legionella in biofilms in leidingwaterinstallaties.”
Prof. dr. ir. Dick van der Kooij KWR Watercycle Research Instituut:
Sinds 1980 is bekend dat Legionella pneumophila zich kan vermeerderen in warmtapwaterinstallaties. Blootstelling aan deze bacteriën bij aerosolvorming kan legionellapneumonie, een levensbedreigende vorm van longontsteking, tot gevolg hebben. Met moleculaire methoden kunnen legionellabacteriën snel worden opgespoord en kan ook onderscheid worden gemaakt tussen de vele soorten. Bepaalde vrijlevende protozoa die zich voeden met bacteriën in de biofilm op de binnenkant van de leidingen in contact met water doen dienst als gastheer voor Legionella pneumophila. De vorming van biofilms is ondermeer afhankelijk van de watersamenstelling en de aard van de leidingmaterialen.
“Koeltorens: bronnen voor amplificatie en verspreiding van Legionella pneumophila!” [presentatie in PDF formaat]
Ir F.I.H.M. Oesterholt, KWR Industrie & Water:
Open recirculerende koeltorens worden ingezet voor de afvoer van overtollige warmte naar de omgeving. Daarbij gedragen ze zich tegelijkertijd als luchtwassers waardoor het circulerende koelwater wordt belast met vuil, stof, opgeloste en niet opgeloste organische verbindingen. Een uitgebreide (micro)biologische flora is hiervan het onvermijdelijke gevolg. Tevens kunnen micro-organismen onder bepaalde omstandigheden via de lucht worden verspreid. Hierdoor zijn grote uitbraken van legionellose opgetreden in het buitenland. Ook in Nederland is gebleken dat koeltorens een besmettingsbron kunnen vormen. Inventarisatie en inspectie van koeltorens is nodig om de gezondheidsrisico’s in kaart te brengen. Onderzoek naar de aanwezigheid van legionellabacteriën in relatie tot type en bedrijfsvoering stelt hoge eisen aan de detectiemethoden. Moleculaire technieken zoals Q-PCR bieden hierbij voordelen en tonen aan dat legionellabacteriën in hoge aantallen kunnen voorkomen in koeltorens.
“Bovenkarspel verandert denkbeeld over leidingwaterinstallaties.” [presentatie in PDF formaat]
Will Scheffer, voorheen beleidsmedewerker UNETO-VNI:
In de jaren negentig stonden bij het ontwerp van leidingwaterinstallaties de door de samenleving gestelde eisen ten aanzien van water-, en energiegebruik en comfort centraal. Na de uitbraak van legionellose in 1999 in Bovenkarspel is een ander denkbeeld over leidingwaterinstallaties gaan overheersen: de microbiologische betrouwbaarheid. De kennis om in de praktijk microbiologische betrouwbare leidingwaterinstallaties te kunnen realiseren bleek onvoldoende. Onderzoekers, de industrie, en de installatiesector hebben in de afgelopen tien jaar, veelal in gezamenlijke programma’s, nieuwe kennis en innovatieve toepassingen weten te ontwikkelen die het ons nu mogelijk maken legionellaveilige leidingwaterinstallaties te realiseren en in stand te houden, en die tevens voldoen aan de eisen van verantwoord water- en energiegebruik met behoud van comfort. Alternatieve beheersmaatregelen lijken echter in een aantal situaties noodzakelijk voor beperking van de groei van legionellabacteriën.
“Legionella: een uitdaging voor het water- en gezondheidsbeleid!” [presentatie in PDF formaat]
Ir. J.F.M. Versteegh, RIVM:
Beleid gericht op het terugdringen van legionellose is na Bovenkarspel in een stroomversnelling geraakt. Er is veel in gang gezet, maar hoeveel is er bereikt? De presentatie gaat in op de ziektelast, resultaten van handhaving en geeft een doorkijkje naar toekomstig beleid.